Catégorie : Médical

Critères majeurs
Risque élevé de syndrome de renutrition inappropriée si un critère ou plus.

– BMI < 16 kg/m².
– Perte de poids involontaire supérieure à 15% en 3 à 6 mois.
– Jeûne ou nutrition très réduite supérieur à 10 jours.
– Niveaux bas de potassium, phosphore ou magnésium avant la renutrition.

Critères mineurs
Risque élevé de syndrome de renutrition inappropriée si deux critères ou plus.

– BMI < 18,5 kg/m².
– Perte de poids involontaire de 10% à 15% en 3 à 6 mois.
– Jeûne ou nutrition très réduite entre 5 et 10 jours.
– Antécédents d’alcoolisme, d’insulinothérapie, de chimiothérapie, de traitement  diurétique et antiacides.

Plus

AVC => score NIHSS

NSTMI: TIMI risk score

SOFA ∴

Embolie pulmonaire: PESI simplifié ∴

Thrombopénies induites par l’héparine => Score 4T

risque embolique => Score CHA2DS2-VASc

facteurs de risque cliniques de saignement => Score HAS-BLED

hyperlipémie => Score de risque de PROCRAM adapté à la Suisse par le GSLA

SAOS => Syndrome d’apnées obstructives du sommeil

=> Test de cognition

Dépression => Questionnaire PHQ ou EPDS  ou  Echelle de dépression de Hamilton

Syndrome de renutrition inappropriée => Critères de NICE

Mesure du pronostic

[Source: NIHSS]

1a	Niveau de conscience
0	Vigilance normale, réponses aisées
1	somnolent (éveillable par des stimulations mineures pour répondre ou exécuter des consignes)
2	stuporeux (requiert des stimulations répétées pour maintenir son attention ou est obnubilé et requiert des stimulations intenses ou douloureuses pour effectuer des mouvements non automatiques)
3	Coma (répond seulement de façon réflexe ou est aréactif)
1b	Questions (sur le mois et son âge)
0	Réponses correctes aux deux questions
1	Réponse correcte à une seule question
2	Aucune réponse correcte
1c	Ordre simple (ouvrir et fermer les yeux, serrer et relâcher la main non parétique)
0	Exécute correctement les deux tâches
1	N’exécute qu’une seule tâche correctement
2	N’exécute aucune tâche
2	Vision
0	Normale
1	Hémianopsie partielle
2	Hémianopsie totale
3	Double hémianopsie ou cécité corticale
3	Paralysie faciale
0	Mouvements normaux et symétriques
1	Paralysie mineure (affaissement du sillon nasogénien, sourire asymétrique)
2	Paralysie partielle (totale ou non de l’hémiface inférieure)
3	Paralysie complète uni ou bilatérale
4a	Motricité MS gauche (bras tendu à 90° assis ou à 45° en décubitus, pendant 10 sec)
0	Pas de chute
1	Chute avant 10 sec sans heurter le lit
2	Effort contre la pesanteur possible (mais ne peut atteindre ou maintenir la position et tombe sur le lit)
3	Mouvement inefficace contre la pesanteur
4	Aucun mouvement
4b	Motricité MS droit (bras tendu à 90° assis ou à 45° en décubitus, pendant 10 sec)
0	Pas de chute
1	Chute avant 10 sec sans heurter le lit
2	Effort contre la pesanteur possible (mais ne peut atteindre ou maintenir la position et tombe sur le lit)
3	Mouvement inefficace contre la pesanteur
4	Aucun mouvement
5a	Motricité MI gauche (jambe tendue à 30° pendant 5 sec)
0	Pas de chute
1	Chute avant 5 sec sans heurter le lit
2	Effort contre la pesanteur possible (mais ne peut atteindre ou maintenir la position et tombe sur le lit)
3	Mouvement inefficace contre la pesanteur
4	Aucun mouvement
5b	Motricité MI droit (jambe tendue à 30° pendant 5 sec)
0	Pas de chute
1	Chute avant 5 sec sans heurter le lit
2	Effort contre la pesanteur possible (mais ne peut atteindre ou maintenir la position et tombe sur le lit)
3	Mouvement inefficace contre la pesanteur
4	Aucun mouvement
6	Ataxie (seulement testée si hors de proportion avec un déficit moteur)
0	Absente
1	Présente sur un membre
2	Présente sur deux membres
7	Sensibilité
0	Normal, pas de déficit
1	Hypoesthésie modérée (sensation d’être touché sans reconnaître une piqûre)
2	Anesthésie
8	Langage
0	Normal
1	Aphasie modérée (perte de fluence verbale, difficultés de compréhension sans limitation des idées)
2	Aphasie sévère (expressions fragmentaires, dénomination des objets impossible, échanges limités)
3	Aphasie globale (mutisme ou absence de langage utile ou de compréhension)
9	Dysarthrie
0	Absente
1	Modérée (bute sur certains mots mais reste compréhensible)
2	Sévère (discours incompréhensible ou mutisme)
10	Négligence
0	Pas d’anomalie
1	Négligence ou extinction visuelle, tactile, auditive ou personnelle aux stimulations bilatérales simultanées
2	Héminégligence sévère (ne reconnaît pas sa main ou s’oriente vers un seul hémi-espace)

– Score entre 1 et 4 : AVC mineur – Score entre 5 et 15 : AVC modéré – Score entre 15 et 20 : AVC sévère – Score > 20 : AVC grave

Les thrombopénies induites par l’héparine résultent du développement d’anticorps IgG spécifiques du facteur 4 plaquettaire. Plus fréquentes avec les héparines non fractionnées, elles se caractérisent par la survenue sous héparine d’une chute retardée (après le 5e jours de traitement) de la numération plaquettaire (supérieure à 50 % par rapport à une valeur préalable), associée chez un malade sur deux à des complications thrombotiques veineuses et/ou artérielles.

Calcul

Thrombopénie
2 – Diminution de plus de 50% de la numération plaquettaire OU plaquettes entre 20.000 et 100.000 / mm3.
1 – Diminution de 30 à 50% de la numération plaquettaire OU plaquettes entre 10.000 et 20.000 / mm3.
0 – Diminution de moins de 30% de la numération plaquettaire OU plaquettes < 10.000 / mm3.

Délai de survenue
2 – Chute de la numération plaquettaire (ou thrombose) 5 à 10 jours après le début de l’héparine OU dans un délai de 24 heures si héparinothérapie récente (moins de 30 jours).
1 – Chute de la numération plaquettaire (ou thrombose) après plus de 10 jours d’héparinothérapie OU dans un délai de 24 heures si héparinothérapie semi récente (de 30 à 100 jours).
0 – Aucun de ces cas précédents.

Clinique (thromboses)
2 – Nouvelle thrombose ou nécrose cutanée ou réaction systémique après injection d’héparine.
1 – Extension d’une thrombose préexistante ou suspicion de thrombose non confirmée ou érythème cutanée après injection d’héparine.
0 – Aucun événement thrombotique.

Autre diagnostic de thrombopénie
2 – Aucune autre cause possible de thrombopénie.
1 – Autre cause possible.
0 – Autre cause certaine de thrombopénie.

=> Risque de thrombopénie induite par l’héparine:
– Score entre 0 et 3 : risque faible
– Score entre 4 et 5 : risque modéré
– Score entre 6 et 8 : risque élevé

Signes biologiques :
– thrombopénie < 100G/L ou diminution de 30-50% de la valeur basale
– délai d’apparition > 5 jours

Signes cliniques : survenue de thrombose

Recherche d’autres causes de thrombopénie :
– CIVD (complexes solubles)
– SAPL
– autres médicaments
– carence B12, folates, infection, transfusion

Confirmée par la recherche d’anticorps anti-héparine. Cette recherche peut être faite de deux manières:
–  immunologique (par ELISA par exemple, mais qui manque de spécificité)
ou
– fonctionnelle, par détection de l’activation plaquettaire par les anticorps

Conduite à tenir devant une thrombopénie (pdf)

 

État fébrile  ——————– A COMPLETER ——————————-
– infectieux: central, pulmonaire, dig, urin, ORL, cutané, OA, etc.
– non infectieux: Cancer, Rxth, hématome, médic

Attitude:
– Rx de thorax
– culture expecto, FNP
– stix urinaire + culture si pos
– culture des selles.
– suivi clinique

SIADH
– médicamenteux
– tumeur cérébral ou pulmonaire
– insuff surrénalienne ou thyroidienne => cortisol basal et TSH
– idiopathique

Décompensation cardiaque
– médicamenteux: non compliance ou mal ajusté
– ischémique
– anémie
– arythmie: FA
– infection: pneumonie
– pic hypertensif
– valvulopathie en progression
– apport en sel

Attitude :
– suivi poids
– Adaptation des diurétiques
– suivi des électrolyte et de la fct rénal
– physioth
– bilan diététique
– bilan AVQ

Tachycardie
– Déshydratation
– Anémie
– Déconditionnement physique
– Hormonal (dysthyroïdie)

Insuffisance hépatique score CHILD
TP
Albumine
Bilirubine
Ascite
Cerveau : encéphalopathie hépatique

– Evaluation de la crase: facteur VII à X
– suivi des saignement gingivaux
– Poursuite importal pour 3 selles par jour
– rifaximine
– OGD tous les 6 mois

Insuffisance hépatique avec encéphalopathie hépatique

Le lactitol (importal) est un disaccharide qui parvient dans le côlon sous une forme inchangée. Il est alors métabolisé par la flore intestinale, notamment par des bactéroïdes et des lactobacilles. La transformation du lactitol augmente la pression osmotique dans le côlon et entraîne une entrée accrue de liquide dans la lumière du côlon, responsable de l’effet laxatif. L’acidification du contenu du côlon a pour effet de diminuer l’absorption de l’ammoniac

Le lactulose (Duphalac) n’est pas hydrolysé par les enzymes de l’intestin grêle et atteint le côlon sans avoir subi de transformation. L’action osmotique au niveau de l’intestin grêle et la stimulation du péristaltisme du côlon expliquent les propriétés laxatives du lactulose. L’abaissement du pH dans le côlon a pour effet de diminuer l’absorption d’ammoniac. De plus, l’ammoniac sanguin est réabsorbé par le côlon en raison de l’abaissement du pH dans le côlon. En conséquence, l’hyperammoniémie diminue rapidement. Le lactulose peut – en tant que substance prébiotique – favoriser la croissance de bactéries ayant un effet bénéfique sur la santé (p.ex. bifidobactéries et lactobacille), empêchant ainsi la croissance de bactéries pathogènes, telles que Clostridium et Escherichia coli.

La rifaximine peut inhiber la division des bactéries responsables de la désamination de l’urée, ce qui réduit la production d’ammoniac et des autres substances qui sont considérées comme vraisemblablement importantes pour la pathogenèse de l’encéphalopathie hépatique.

 

 

Une anasarque est un syndrome œdémateux généralisé (œdèmes diffus, ascite, épanchement pleural, épanchement péricardique, hydrocèle chez l’homme).
DD:
– carence alimentaire ou une dénutrition importante
– insuffisance cardiaque
– insuffisance hépatique
– insuffisance rénale
– thalassémie alpha
– taux de sodium ou de protéines dans le sang trop bas

 

Chute chez la personne âgée
– chute accidentelle
– AVC: examen neuro sp, CT cerebral natif pas de saignement intracrânien OU pas d’imagerie cérébrale faite. Facteur prédisposant: FA et valve mécanique
– HSD dans le contexte d’anticoagulation thérapeutique : pas de saignement au CT
– Hypotension orthostatique
– SCA pas d’argument Globe/fécalome écartés
– trouble du rythme : FA connue. pas d’autre anomalie objectivée
– Dénutrition
– Déconditionnement post hospitalisation

Diarrhée
– SNO
– médicamenteuse: metformine
– inflammatoire: récidive typhlite ou autre colite , RCUH/Crohn, Diverticulite
– infectieuse

Etat confusionnel aigu
Rétention urinaire
Fécalome
Cardiaque
Neuro: AVC AIT crise épilepsie
Tr. électrolytique: hypoNa HyperCa HypoGlyc
​​​​​​​Infectieux

Acidose métabolique avec trou anionique N (Na – (Bic+CL) = 12 ± 4)
– acidose tubulaire
– diarrhée
avec trou anionique pathologique
– lactique
– intox aspirine
– métanol, éthylène glycol
– diabète

 

Thrombocytopénie : 

1  C   Dysfct VG / IC
1 H   HTA
2 A2 Age ≥ 75 ans
1 D   Diabète
2 S2  AVC / AIT / embolie
1 V   Maladie vasculaire
1 A  Age 65 – 74 ans
1 Sc Sexe féminin
9 au max

CHADS2  ≥  2 => indication aux AVK.

Le risque d’AVC est:
Score 0 = 0% par an
Score 1 = 1,3% par an
Score 2 = 2,2% par an
Score 3 = 3,2% par an
Score 4 = 4,0% par an
Score 5 = 6,7% par an
Score 6 = 9,8% par an
Score 7 = 9,6% par an
Score 8 = 12,5% par an
Score 9 = 15,2% par an

Score 0 => pas de traitement antithrombotique. Ex FA idiopathique et sans FR (patient classe I, niveau B)
Score 1 => ttt anti-coagulant oral par un AVK (INR 2-3) ou un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran) ou un inhibiteur du Facteur Xa oral (rivaroxaban, apixaban) selon le risque hémorragique et les préférences du patient (patient classe IIa, niveau A)
Score ≥ 2 => anticoagulant par AVK (INR 2-3) ou dagigatran ou anti-Xa (patient classe I, niveau A)

1  HTA => P syst > 160 mmHg
1 Dysfct rénale => Dialyse chron. / Transplant. rénale / Créat plasm ≥ 200 µmol/L
1 Dysfct hép. => Hépatopathie chron. (cirrhose) / Bili > 2x N + ASAT/ALAT > 3x N
1 AVC
1 Saignement => atcd de saignement / prédisposition (anémie)
1 INR labile
1 Age > à 65 ans
1 Alcool
1 Médicaments => antiplaquettaires, AINS
9 au max

Risque hémorragique:
Score 0 : 1,9
Score 1 : 2,5
Score 2 : 5,3
Score 3 : 8,4
Score 4 : 10,4
Score ≥ 5 : 12,3

Le score HAS-BLED doit être utilisé pour l’évaluation dur risque hémorragique. un score > 3 indique un « haut risque » nécessitant une certaine prudence et une surveillance régulière suite à l’initiation du traitement anti-thrombotique (anti-coagulants oraux ou aspirine).

truc html

pour 4 personnes

xxx	yyy
xxx	yyy
xxx	yyy

Génoise

au chocolat pour type Forêt noire

Préchauffez le four à 180°C
3 blancs d’œufs 1 pincée de sel	Monter les blancs en neige
2 cs sucre	Ajouter au blancs en neige -> neige qui brille
4 jaunes d’œufs 75 g de sucre	Fouetter les jaunes d’œufs avec le sucre pdt 5 min.
40 g de beurre fondu 75 g de farine tamisée 15 g de cacao	Ajouter et incorporer en alternante, les blancs en neige, le beurre fondu et la farine, avec une spatule.
	Étaler la pâte sur une plaque recouverte de papier sulfurisé (épaisseur de 1 cm, ne pas peur de faire fin)
Cuire 10 min. à 180°C.  A la sortie du four tirer le papier sulfurisé sur une surface résistant à la chaleur et couvrir le tout par la plaque chaude. Laisser refroidir.

aux framboises – bûche de Noël type forêt noire

sirop de framboises	Répartir sur toute la surface
3 dl en crème chantilly	Répartir sur toute la surface en fine couche
200 g framboises congelés	En garder qq unes (5-6) pour la déco finale Répartir sur toute la surface
	Rouler la pâte serrée
	Couvrir de crème chantilly et faire déco

aux fraises

200 g de confiture de fraises	Répartir sur toute la surface et rouler la pâte serrée.
sucre glace	Saupoudrer

à la vanille

50 g de sucre 70 g d’eau	Faire bouillir. Retirer la casserole du feu. Laisser refroidir
1 c. à café d’extrait de vanille	Ajouter
125 g de beurre	Couper le beurre en morceaux et fouetter pdt 10 sec.
100 g de sucre 20 g d’eau	Faire bouillir
1 œuf + 1 jaune d’œuf 4 g d’extrait de vanille	Fouetter avec l’eau sucrée jusqu’à ce que le mélange épaississe. Verser le tout sur le beurre, ajoutez l’extrait de vanille et fouettez pendant 3 min.
Étaler 2/3 de la crème au beurre sur la génoise. Enrouler serré. Étaler le reste de la crème au beurre sur la roulade. Strier la crème au beurre avec une fourchette. Mettre au frais 1 heure.

Directives anticipées                                           Brochure des HUG (pdf)

(documents pris depuis FMH):
> Version courte (pdf)
> Version détaillées (pdf)
La version courte propose diverses expressions de la volonté individuelle correspondant, comme l’expérience le montre, aux souhaits de la grande majorité des personnes qui rédigent des directives anticipées. Elle contient un minimum de données concernant les questions importantes qui se posent régulièrement.
Si vous souhaitez donner des informations plus détaillées ou si la version courte ne vous convient pas, vous choisirez la version détaillée. Vous pourrez vous exprimer sur les objectifs thérapeutiques envisageables et y indiquer votre motivation et vos valeurs personnelles. Vous n’êtes pas obligé-e de remplir toutes les rubriques prévues dans cette version; vous pouvez aussi vous limiter à l’essentiel et ne pas répondre aux autres questions.

Le plus important en bref

Voici quelques recommandations pour vous assurer que vos directives anticipées seront véritablement prises en considération au moment opportun:

Rédaction de directives anticipées
> Chaque personne capable de discernement peut rédiger des directives anticipées.
> L’établissement de directives anticipées est un droit strictement personnel: il est exclu de les rédiger pour une autre personne.

Conservation des directives anticipées
> Remettez une copie de vos directives anticipées à votre médecin traitant ainsi qu’à votre représentant thérapeutique.
> Veuillez conserver la carte avec les indications concernant votre représentant thérapeutique et le lieu où vous avez déposé vos directives dans votre portemonnaie.

Validité des directives anticipées
> Les directives anticipées doivent obligatoirement contenir la date de rédaction et la signature de la personne qui les a rédigées.
> La validité des directives anticipées est en principe illimitée. Cependant, il est recommandé de les signer tous les deux ans en apposant la nouvelle date ou – si vous souhaitez mettre à jour le contenu – d’en rédiger de nouvelles.